مقدمه ای بر درمان فراتشخیصی برای اختلالهای هیجانی (بخش اول)

مقدمه ای بر درمان فراتشخیصی
برای اختلالهای هیجانی (بخش اول)

ترجمه از دکتر ابوالفضل محمدی (روانشناس بالینی)
این مطالب ترجمه بخش هایی از کتاب درمانگرِ پروتکل یکپارچه برای درمان فراتشخیصی اختلالهای هیجانی اثر بارلو و همکاران است.

اطلاعات مقدماتی برای درمان فراتشخیصی

درمان بین تشخیصی، یکپارچه برای اختلال های هیجانی

طی چند دهه ی اخیر پیشرفتهای چشمگیری در روان¬درمانی اختلال های خلقی و اضطرابی به وجود آمده است. بسیاری از پروتکل¬های درمان فردی برای درمان اختلال های خاص حمایت تجربی کسب کرده اند. با این حال، مفهوم سازی های جدید اختلال های هیجانی عمدتاً بر همانندی تاکید دارند تا بر تمایز؛ پژوهش ها بر همپوشی قابل توجه در پدیدارشناسی اختلال، سبب¬شناسی مشترک، یا عوامل آسیب پذیری، در شکل گیری اختلال های هیجانی (برای بحث بیشتر به فصل 2 مراجعه کنید)، و تعمیم پاسخ درمانی یک اختلال به سایر اختلال ها تاکید دارند. بنابراین، پژوهش از رویکرد یکپارچه ای که بر همانندی ها تاکید دارد و برای دامنه ای از اختلال های هیجانی کاربرد دارد، حمایت می¬کند.
ما بر اساس پیشرفت های اخیر درمانی را ایجاد کرده ایم که برای تمام اختلال های اضطرابی و خلقی یک قطبی، و سایر اختلال هایی که مولفه های هیجانی قوی دارند مثا بسیاری از اختلال های جسمانی شکل و تجزیه ای کاربرد دارد. پروتکل یکپارچه (UP) مبتنی بر نظریه های شناختی رفتاری است که از ترکیب و تجمیع اصول مشترک به دست آمده از روان-درمانی های مبتنی بر حمایت تجربی ایجاد شده است- برای مثال بازبینی شناختی ارزیابی های شناختی ناسازگارانه، تغییر تمایل به عمل مرتبط با هیجان¬های مختل، پیشگیری از اجتناب هیجانی و استفاده از روش های مواجهه هیجانی. همچنین این رویکرد از حوزه علم هیجان تاثیر گرفته است که بر نقش نقص تنظیم هیجانی در اختلال های هیجانی تاکید دارد.
برای دهه ها اختلال های اضطرابی و افسردگی بعنوان اختلال های هیجانی توصیف کرده ایم (بارلو، 1988، 1991، 2002). تنظیم هیجانی فرایندی است که افراد بر وقوع، شدت، ابراز و تجربه هیجانی تاثیر می¬گذارند (م. گراس و تامسون، 2007)، و این فرایند مکانیسم مهمی در شکل گیری و تداوم اختلال های اضطرابی و هیجانی است. نقص در مهارت های تنظیم هیجانی ویژگی اساسی این اختلال هاست، طوری که افراد مبتلا به اختلال-های اضطرابی و خلقی اغلب از راهبردهای تنظیم ناسازگارانه استفاده می¬کنند که در تداوم علایم نقش دارند. بنابراین، افزایش توجه بر عدم تنظیم هیجانی در درمان همسو با مفهوم سازی ها جدیدی است که بر همانندی های زیربنایی تاکید دارد و با یافته های پژوهشی اخیر تایید شده است.
اثربخشی پروتکل یکپارچه
آخرین نسخه پروتکل به طور مقدماتی در آزمایش باز با بیماران 18 تا 65 ساله ای که با اختلال های اضطرابی ناهمگون که به به مرکز اختلال های اضطرابی و اختلال های مرتبط (CARD) در شهر بوستون مراجعه کرده بودند. نتایج این آزمایش در مقاله الارد و همکاران (2010) به تفصیل آمده است.
در این آزمایش، پروتکل یکپارچه (UP) اثربخشی معنادار پیش و پس از درمان برای اختلال ها با ارزیابی انواعی از مقیاس ها به دست آورد. با یک انطباق محافظه کارانه برای تعیین معناداری بالینی نتایج در آزمایش¬های مربوط به CBT اختلال¬های اضطرابی (برای مثال، رومه و اورسیلو، 2007؛ برای توصیف بیشتر به الارد و همکاران، 2010 مراجعه کنید) 73% به درمان جواب دادند و 60% کارکرد سطح بالایی به دست آوردند. نتایج طی پیگیری 6 ماهه بهبود پیدا کرد و 85% به درمان جواب دادند . 69% کارکرد سطح بالایی را به دست آوردند. اندازه اثر به دست آمده در تحلیل اولیه با نتایج گزارش شده در آزمایش های مشابه موجود در ارتباط با پروتکل های CBT مبتنی بر شواهد (بارلو، 2008؛ بارلو، آلن و باسدن، 2007؛ نورتن و پرایس، 2007) و شماری از آزمایش¬های تصادفی کنترل شده ای که در این مرکز و در سراسر جهان اجرا شده قابل مقایسه بود.

برنامه UP برای چه افرادی مفید خواهد بود؟

همانطور که اشاره شد، UP برای افرادی که مبتلا به دامنه گسترده¬ای از اختلال¬های اضطرابی و افسردگی یک قطبی هستند مفید است. اگرچه آخرین آزمایش تصادفی کنترل شده UP بر تشخیص¬های DSM-IV اختلال پنیک با و بدون آگورافوبیا، اختلال وسواسی اجباری، اختلال اضطراب فراگیر و فوبی اجتماعی انجام شد، با این حال UP در آزمایش¬های باز به طور موفقیت¬آمیز برای درمان اختلال استرس پس از سانحه، آگورافوبیا بدون سابقه اختلال پانیک، فوبی خاص، هیپوکندریا و اختلال افسردگی اساسی انجام شده است. همچنین ما انتظار داریم که UP برای درمان علایم اختلال¬ در بیمارانی که ملاک¬های کامل بالینی برای اختلال اضطراب و افسردگی را پر نمی¬کنند و برای افرادی که جزو طبقه اختلال اضطرابی (یا خلقی) که در جای دیگر مشخص نشده¬اند (NOS) سودمند باشد؛ همچنین برای افرادی که علایم زیر آستانه¬ای ملاک¬ها را از نظر شدت دارند و در معرض بروز اختلال قرار دارند.

چه می شود اگر سایر مشکلات هیجانی وجود داشته باشند؟

اخیراً شواهد قویاً از همپوشی قابل توجه بین انواع اختلال های اضطرابی و خلقی حمایت می¬کند. در سطح تشخیصی شواهد بسیاری در مورد نرخ بالای همپوشی فعلی و طول عمر وجود دارد (برای مثال، براون، کمپل، لهمن، گریشم و منسیل، 2001، کسلر و همکاران، 1996، 1998). غیر معمول نیست افرادی که یک اختلال اضطرابی یا خلقی دارند، ویژگی¬های اختلال دیگری را داشته باشند و یا به اختلال دیگری مبتلا باشند. وجود مشکلات اضافی مانع درمان با استفاده از UP نمی¬شود. در واقع، بر خلاف پروتکل¬های تک اختلالی، UP برای پوشش همبودی¬ها ایجاد شده و می¬تواند برای درمان همزمان اختلال های هم وقوع به کار برده شود. این وضعیت با نتایج پژوهش اولیه ما همسوست که اثربخشی UP برای درمان مشکلات اضافی را تایید می¬کند (الارد و همکاران، 2010).

ارزیابی و پایش

متخصصین سلامت روان با استفاده از برنامه مصاحبه اختلال¬های اضطرابی برای DSM-IV (ADIS-IV) برای غربال بیماران در مورد وجود اختلال¬های هیجانی که برای این منظور طراحی شده است استفاده می¬کنند. این مصاحبه بالینی تشخیصی نیمه ساختاریافته بر تشخیص DSM-IV اختلال¬های اضطرابی و حالت¬های خلقی همراه، اختلال¬های جسمانی شکل و سوء مصرف مواد و الکل تاکید دارد. اطلاعات به دست آمده از مصاحبه به درمانگران این امکان را می¬دهد تشخیص¬های افتراقی را مشخص کرده و شناخت درستی از سطح و شدت هر اختلال به دست بیاورند. مجموعه ADIS-IV از انتشارات آکسفورد قابل دسترسی است. البته ارزیابی پزشکی نیز برای مشخص کردن شرایط پزشکی که ممکن است عامل، یا تشدید کننده علایم موجود باشند توصیه می شود.

تعدادی از پرسشنامه های خودگزارشی استاندارد نیز وجود دارد که می-تواند اطلاعات مفیدی برای فرمولبندی موردی و طرح¬ریزی درمان و ارزیابی تغییرات درمانی در اختیار قرار دهد. این ابزارها شامل مواردی چون نسخه خودگزارشی مقیاس وسواسی- اجباری ییل بروان (Y-BOCS؛ برگرفته از گودمن و همکاران، 1989)، نسخه خودگزارشی مقیاس شدت اختلال پانیک (PDSS-SR؛ برگرفته از شیر و همکاران، 1997)، پرسشنامه نگرانی ایالت پنسیلوانیا (PSWQ؛ میر، میلر، متزگر و بورکوک، 1990) و مقیاس اضطراب تعاملات اجتماعی (SIAS؛ متیک و کلارک، 1998). البته تعداد زیادی از ابزارهای مفید وجود دارد که در اینجا قابل استفاده می باشند.

ما برای سنجش اختلال های هیجانی از پرسشنامه افسردگی بک –II (BDI-II؛ بک، ستیر و براون، 1996) و پرسشنامه اضطراب بک (BAI؛ بک، اپستین، بروان و ستیر، 1988؛ بک و ستیر، 1990؛ ستیر،رانیری، بک و کلارک، 1993) بعنوان ابزاهای عمومی علایم افسردگی و اضطراب به کار می¬روند. علاوه¬ بر این، ما دو ابزار اختصاصی غیر تشخیصی برای اضطراب و افسردگی را در فصل 3 کتاب کار معرفی کرده¬ایم. این مقیاس¬ها – مقیاس شدت و آسیب اضطراب کلی (OASIS؛ نورمن، کیسل، مینز کریستنسن و استین، 2006) و مقیاس شدت و آسیب افسردگی کلی (ODSIS)، مقیاسی که ما از OASIS برای سنجش علایم افسردگی اقتباس کرده¬ایم- به عنوان مقیاس¬های پیوستاری شدت و آسیب مرتبط با اضطراب و افسردگی می¬تواند برای انواع اختلال¬ها به کار برود.

احتمال دارد درمانگران ارزیابی آسیب کارکردی و کیفیت زندگی را نیز مفید بدانند. تعدادی از مقیاس¬های معتبر و پایا به طور اختصاصی برای این منظور به کار می¬رود که شامل مقیاس سازگاری اجتماعی و کاری (WSAS؛ فرم اصلاح شده این مقیاس توسط هافنر و مارکز، 1976 معرفی شده است)، نسخه کوتاه 36 ماده¬ای زمینه¬یابی سلامت تصادفی شده پیامدهای پزشکی (RAND MOS SF-36؛ هیز، شربورن و مازل، 1993) و پرسشنامه کیفیت زندگی (QOALI؛ فریچ، کورنل و ویلانووا، 1992) هستند.

دارو

بسیاری از بیمارانی که با مشکلات هیجانی برای درمان معرفی می شوند داروهای روانپزشکی مصرف می کنند. بر اساس تجربه ما بیمارانی که به کلینیک ما معرفی می شوند نوعاً دوز پایین بنزودیازپین های با توان بالا مثل زاناکس یا کلونوپین ، یا ضد افسردگی¬هایی از دسته SSRI مثل پاکسیل یا پروزاک ، SNRI مثل افکسور و تعداد کمتری ضد افسردگی¬های سه حلقه¬ای استفاده می¬کنند. مسائل مربوط به ترکیب دارو با درمان¬های CBT به خوبی شناخته نشده است و روش¬های موثرتر ترکیب این دو روش از لحاظ تجربی در حال بررسی است. بنابراین، ما توصیه نمی¬کنیم که بیماران داروی خود را قبل از شروع درمان با UP قطع کنند. بلکه پیشنهاد می¬کنیم تا با دوز ثابتی داروی خود را ضمن درمان ادامه دهند.

جز در موارد ضرورت بالینی، افزایش دوز دارو یا شروع داروی جدید را در جریان درمان به بیماران توصیه نمی¬کنیم. زمانی که بیماران رژیم دارویی جدیدی را در طول درمان شروع می¬کنند، مشخص کردن تغییرات (مثبت یا منفی) ناشی از مصرف دارو (یا عوارض دارویی)، درمان و یا ترکیب آن دو مشکل است. این مساله برای درمان¬گر مبهم بوده و باعث ناکامی بیمار می¬شود و نتیجتاً باعث افت نتایج درمانی می¬شود. علاوه بر این، داروهای خاصی مثل بنزودیازپین¬ها، زمانی که بطور مرتب مصرف می¬شوند، اثرات منفی دارند. آنها انگیزه انجام تمرین¬های درمانی را کاهش داده و شدت هیجانها را کاهش می¬دهند و باعث می¬شوند تا بیماران بخوبی از نتایج مواجهه در پایان درمان استفاده نکنند. در صورتی که قصد دارید از شدت هیجان (مثل اوج حملات پانیک) کم کنید، داروها می¬توانند پاسخ هیجانی ناسازگارانه را از طریق تقویت منفی تقویت کنند. برای برخی از بیماران، داروها می¬توانند علامت ایمنی باشند که با قابلیت آنها در اصلاح ارزیابی¬های اشتباه از خطر تداخل کند. علاوه بر این، بر اساس یادگیری وابسته به حالت ، مهارتهای آموخته شده ضمن مصرف مواد به موقعیت¬های خارج از آن تعمیم پیدا نمی¬کند. اغلب این مشکلات مربوط به بنزودیازپین¬های با قدرت بالاست و با داروهای ضد افسردگی اتفاق نمی¬افتد. نهایتاً اینکه ممکن است بیماران تغییرات ناشی از درمان را به مواد ارتباط داده و برای آنها مشکل خواهد بود تا حس کارآمدی در مواجهه با موقعیت¬های ترس¬آور را کسب کنند. این مساله توانایی کاهش یا قطع مواد را بعد از اتمام درمان دچار محدودیت می کند.
بر اساس تجربه بالینی ما، بسیاری از بیمارانی که کتاب کار را به اتمام می¬رسانند، داروهای خود را بدون درخواست درمانگرشان محدود و یا قطع می¬کنند. به رغم این، فصل 14 این راهنما (مطابق با فصل 13 کتاب کار بیمار) شامل اطلاعات مفید برای کسانی است که قصد قطع دارویشان را دارند.

چه کسی باید برنامه را اجرا کند؟

مفاهیم و تکنیک های درمانی با تفصیل کافی در کتاب کار بیمار ارایه شده است، بنابراین اغلب متخصصین سلامت روان قادر به نظارت بر اجرای برنامه هستند. با این حال، ما پیشنهادهایی را به منظور ضرورتهای اولیه ارایه می دهیم. ما معتقدیم که آشنایی درمانگران با اصول اساسی مداخلات شناختی رفتاری بسیار مهم است. علاوه بر این، درمانگران بایستی شناخت درستی از اصئل زیربنایی روش های درمانی اختصاصی ارایه شده در کتاب کار بیمار داشته باشند. این شناخت باعث می شود تا درمانگران موارد این کتاب را به نحو احسن با نیاز بیمار منطبق کنند و با مشکلاتی که در درمان ایجاد می¬شود مقابله کنند. در نهایت، به جد توصیه می کنیم که بیماران با ماهیت اختلال-های هیجانی آشنا باشند؛ برخی اطلاعات اساسی در فصل 2 این راهنما با پیشنهادهایی برای مطالعه بیشتر آمده است.
ماهیت اختلال های هیجانی

مفاهیم تجربی و مبتنی بر یافته¬های کنونی در مورد اضطراب و اختلال-های هیجانی عمده عمدتاً بر اشتراک آنها تاکید دارند تا بر تفاوت¬ها (بارلو، 2002؛ براون؛ 2007؛ بارلو و بروان، 2009). تحولات جدید در بسیاری از حوزه¬ها این مفاهیم را تایید می¬کند. یک، همپوشی قابل توجهی از نظر تشخیصی بین این اختلال¬ها وجود دارد که با همبودی طول عمر و فعلی بالا قابل تشخیص است (برای مثال، براون، کمپل، لهمن، گریشمن و منسیل، 2001؛ کسلر و همکاران، 1996، 1998، 2005؛ کسلر،برگلاند و دملر، 2003). علاوه بر این، درمانهای روانشناختی برای یک اختلال اضطرابی خاص بهبودی مشابهی را اختلال¬های اضطرابی و خلقی فرعی که در مورد نظر درمان نبودند ایجاد می¬کند (آلن و همکاران، 2010؛ بورکووک، ابل و نیومن، 1995؛ براون، آنتونی و بارلو، 1995؛ تساو، لوین و کراسکی، 1998؛ تساو، میستکوسکی و زاکر، 2002).

دو، پژوهش های نو در مورد ساختار مکنون ویژگی های ابعادی اختلال های هیجانی ساختار سلسله مراتبی را به دست آورده است که بر دو بعد سرشتی تاکید دارند: روانرنجوری/ عاطفه منفی و برونگرایی/ عاطفه مثبت (برای مثال، بارلو، 2002؛ براون 2007؛ براون و بارلو، 2009؛ بروان، چورپیتا و بارلو، 1998؛ گرشانی و شر، 1998؛ کش، روتنبرگ، آرنو و گوتلیب، 2002؛ واتسون، کلارک و کاری، 1988). ادبیات غنی بر نقش این سازه¬ها در شروع، همپوشی فنوتیپی و تداوم اختلال¬های خلقی و اضطرابی صحه گذاشته اند (برای مثال، بروان، 2007؛ براون و بارلو، 2009؛ براون و همکاران، 1998؛ گرشانی و شر، 1998، کش و همکاران، 2002؛ واتسون و همکاران، 1988). همچنین، پژوهش¬های اخیر در حوزه علم عصب شناختی هیجان بر اهمیت شناخت سندرم جامع و بنیادی¬تر تاکید دارد. یافته¬های حاصل از این ادبیات بر این نظرند که بیش برانگیختگی ساختار لیمبیک، همراه با نقص یا بازداری محدود کنترل ساختار قشری شاخصه افراد مبتلا به اختلال¬های خلقی و اضطرابی است و عامل تمایز آنها از گروه کنترل افراد سالم است. این فرایندهای نوروبیولوژیکی زیربنای افزایش شدت و فراوانی تجربه هیجانی در اختلال¬های اضطرابی و خلقی است (برای مرور مطالب مراجعه کنید به اتکین و واگر، 2007؛ شین و لیبرزون، 2010).
در نهایت، شواهدی نیز از اشتراک در علت شناسی اضطراب و سایر اختلال¬های هیجانی حمایت می¬کند که در مدل علت شناسی آسیب پذیری سه گانه خلاصه شده است (بارلو، 1991، 2000، 2002؛ ساروز، بنت، گلدشتاین و بارلو، 2009). این مدل به تفصیل در بخش بعدی آمده است.

علت شناسی

نظریه آسیب پذیری سه گانه بر این فرض است که تعامل مجموعه عوامل آسیب پذیری و آمادگی در ایجاد اضطراب، اختلال های اضطرابی و اختلال-های هیجانی وابسته نقش دارند (بارلو، 1991، 2000، 2002). طبق این مدل عامل ژنتیکی مشترکی برای اختلال های هیجانی وجود دارد. اغلب پژوهش¬ها در مورد “آسیب پذیری عمومی زیستی” بر پایه ژنتیکی سرشت که با عنوان اضطراب، روانرنجوری، عاطفه منفی یا بازداری رفتاری شناخته می¬شوند تاکید دارند اما آسیب¬پذیری ژنتیکی تا زمانی که به وسیله عوامل محیطی فعال یا “روشن” شود، خاموش می¬ماند. علاوه بر این، تجربیات زندگی اولیه تحت شرایط خاص در “آسیب پذیری عمومی روانشناختی” نقش دارند (چورپیتا و بارولو، 1998). مجموعه این تجربیات، اغلب در اساس آسیب¬زا نیستند که احساس کنترل ناپذیری و پیش¬بینی ناپذیری ایجاد می¬کنند که هسته عاطفه منفی است و حالت اضطراب و افسردگی را ایجاد می کند.

در صورتی که این دو عامل آسیب¬پذیری یا آمادگی وجود داشته باشند فرد خطرپذیری بالایی برای تجربه اضطراب و افسردگی در شرایط استرس-زای زندگی خواهد داشت که باعث فعال¬سازی آسیب¬پذیری عمومی می¬شود (چورپیتا و بارلو، 1988؛ سارز و همکاران، 2009). اما عامل آمادگی سوم که با عنوان “آسیب¬پذیری روانشناختی اختصاصی” نامیده می¬شود، که تحت تاثیر یادگیری در برخی موقعیت ها، اشیا یا حالت جسمی است.

نقش تنظیم هیجانی

یک مفهوم مهم در شناخت اختلال های هیجانی تنظیم هیجانی است. تنظیم هیجانی به راهبردهایی اشاره دارد افراد از آنها برای وقوع، تشدید و بیان دامنه گسترده ای از هیجان¬ها استفاده می¬کنند (برای مثال، گراس، 2007؛ کرینگ و اسلون، 2010؛ ریچاردز و گراس، 2000). تنظیم و بدتنظیمی هیجانی نقش مهمی در تداوم اختلال¬های هیجانی دارد و هدف ما در درمان است. اختصاصاً اختلال¬های هیجانی تا حدی با تلاش برای کنترل هیجانهای مثبت و منفی توصیف می¬شوند. افرادی که درباره ابراز و تجربه هیجان¬های خود مشکل دارند از راهبردهای ناسازگارانه تنظیم هیجانی مثل سرکوبی و اجتناب، پنهان کردن یا نادیده گرفتن آنها استفاده می¬کنند که پیامدهای ناخواسته دارند (گراس، 2007؛ کمپل سیل و بارلو، 2007). تلاش افراطی برای کنترل تجربه هیجانی منجر به افزایش احساس¬هایی می¬شود که فرد در تلاش است تا آن را تنظین کند. این الگو ممکن است فرد را در چرخه معیوب برانگیختگی هیجانی و روانشناختی قرار دهد که منجر به تلاش ناموفق بیشتر سرکوب سازی و اجتناب می¬شود که آنها نیز به نوبه خود در ایجاد ناراحتی روانشناختی نقش دارند.
شواهدی وجود دارد که نشان می¬دهد بسیاری از اختلال¬های هیجانی با تلاش برای تنظیم (اجتناب) تجربه¬های هیجانی توصیف می¬شوند. نمونه¬های این فرایند در مورد افسردگی، خشم، و برانگیختگی (مانیا) توسط بارلو (2002) گزارش شده است. تعامل تنظیم و بدتنظیمی هیجانی در نظریه و عمل با پروتکل یکپارچه در کمپل سیل و بارلو (2007)، فیرهولم، بویسو، الارد، اهرنریچ و بارلو (2009) و ویلاموسکا و همکاران (زیرچاپ) توصیف و بازنگری شده است.

اصول زیربنایی درمان و طرح کلی روش های درمانی

اصول زیربنایی روش های درمانی

اگر چه پروتکل یکپارچه (UP) مبتنی بر اصول سنتی شناختی- رفتاری است، تاکید عمده آن بر این است که تجربه و پاسخ هیجانی افراد مبتلا به اختلال های هیجانی در به کارگیری فرایندهای شناختی و هیجانی منحصر به فرد است و یاعث می شود تا مکانیسم های تغییر روانشناختی اساسی برای آنها به کار برده شود؟؟؟. مکانیسم¬ها فقط به تغییر رفتاری و تجربه هیجانی منوط نمی¬شود بلکه به تغییر مغزی (و ایجاد حافظه جدید) منجر می شود (کراسکی و مستوفسکی، 2006؛ منفیلز، کوآنسیج، کلان و لدوکس، 2009). فرضیه اصلی درمان این است که افراد مبتلا به اختلال¬های هیجانی راهبردهای تنظیم هیجانی ناسازگارانه را به کار می¬برند، آنها اساساً سعی می¬کنند تا از هیجان¬های ناخوشایند اجتناب کنند و یا شدت آن را کاهش دهند که باعث نتیجه عکس و تداوم علایم آنها می¬شود. بنابراین، UP یک رویکرد درمانی مبتنی بر هیجان است؛ به این معنا که، درمان طوری طراحی شده است که به بیماران بیاموزد چگونه با هیجان¬های ناخوشایند خود مواجه شده و آنها را تجربه کنند و به شیوه سازگارانه¬تری به هیجان¬های خود پاسخ دهند. ضمن اصلاح عادت¬های تنظیم هیجانی بیماران، هدف درمان کاهش شدت و بروز تجربه هیجانی ناسازگارانه و بهبود کارکرد بیماران است. اگر چه هدف بهبودی است ولی UP بر آن نیست که هیجانهای خوشایند را حذف کند بلکه تاکید بر برگرداندن هیجان¬ها به سطح کارکردی است به طوری که هیجان¬های ناخوشایند سازگارانه و کمک کننده باشند.

در فصل های اولیه کتاب کار UP، مدل سه مولفه ای هیجان¬ها برای بیماران ارایه شده است که به آنها کمک می کند تا فهم بهتری از تعامل افکار، احساس ها و رفتارها در ایجاد تجربه های هیجانی درونی داشته باشند.علاوه بر این، بیماران یاد می گیرند تا تجربه های هیجانی خود را طبق این مدل منطبق کنند. این موضوع به بیماران کمک می¬کند تا آگاهی بهتری از تجربه¬های هیجانی خود (شامل برانگیزان¬ها و پیامدهای رفتاری) کسب کنند و نگاه عینی تری نسبت به هیجانهای خود داشته باشند تا اینکه “گرفتار” پاسخ های هیجانی خود باشند. مهارت آگاهی هیجانی در فصل 7 کتاب کار آمده است. این مهارت بر آگاهی غیرقضاوتی ، متمرکز بر حال ضمن تجربه هیجانی تاکید دارد. به دست آوردن این آگاهی مهارت اصلی به حساب می¬آید که یادگیری بهتر مفاهیم درمانی بعدی را در پی خواهد داشت. برای مثال، UP بر ماهیت سازگارانه و کارکردی هیجان¬ها تاکید دارد که زمینه¬ساز تسهیل تحمل هیجان¬هاست.

دومین مهارت اصلی در UP چالش با ارزیابی های منفی و مضطربانه تهدیدهای بیرونی و درونی مثل احساس ها و هیجان های جسمی و افزایش انعطاف پذیری شناختی است. ما مداخله های شناختی ابداع شده توسط آرون بک (بک، 1972؛ بک، راش، شاو، امری، 1979) را اقتباس کرده ایم که بر دو نوع ارزیابی غلط تاکید دارد: نخست، احتمال رخ دادن رویدادهای منفی (بیش تخمین احتمال)؛ و دو، پیامدهای رویدادهای منفی در صورت روی دادن (فاجعه¬آمیز کردن؛ بارلو و کراسکی، 2000؛ زینبارگ، کراسکی و بارلو، 2006). همچنین، بر خلاف سایر شناخت درمانگران، تاکید UP بر حذف یا سرکوبی افکار منفی و جایگزینی آنها با ارزیابی¬¬های واقع¬بینانه و سازگارانه نیست، بلکه تاکید بر افزایش انعطاف¬پذیری شناختی بعنوان راهبرد تنظیم هیجانی سازگارانه است. بیماران تشویق می¬شوند تا راهبردهای ارزیابی مجدد را نه فقط قبل از موقعیت¬های هیجانی بلکه ضمن و بعد از رویداد استفاده کنند. علاوه بر این، UP بر تعامل پویا بین شناخت¬ها و رفتارها و احساس¬های جسمی تاکید دارد که مولفه¬های مهم در ایجاد تجربه¬های هیجانی هستند. مقدمه¬ای بر ارزیابی¬ها و روش¬های ارزیابی مجدد شناخت¬های هیجانی منفی در فصل 8 کتاب کار آمده است و به طور معمول در باقی جلسات درمانی تمرین می¬شود. اگرچه از لحاظ نظری بازسازی شناختی بعنوان روش درمانی مجزایی به کار می¬رود، اما تجربه بالینی ما نشان می¬دهد که درگیر کردن بیماران در مواجهه¬های درون¬زاد و موقعیتی در انتهای جلسات درمانی انجام شود.

سومین مهارت UP شناسایی و اصلاح تمایلات عمل ناسازگارانه یا رفتارهای مبتنی بر هیجان (EDB)است که موضوع اصلی در تمرین¬های مواجهه است. در واقع، همانطور که در سال 1988 (بارلو، 1988) در مورد درمان اختلال¬های فوبیک پیشنهاد شده بود، امکان دارد که یکی از کارکردهای اصلی مواجهه پیشگیری از تمایلات عمل مرتبط با هیجان و تسهیل رفتارهای جایگزین باشد، این موضوع همسو با نظریه¬ها و شواهد حاصل از علم هیجان است که بر این مساله تاکید دارد که اصلاح این اعمال روش اثربخشی برای کنترل هیجانی است. همانطور که ایزارد در سال 1971 اشاره کرده است “افراد یاد می¬گیرند تا به این شیوه عمل کنند و به شیوه نوینی احساس کنند” (ص. 410). ایده کاهش الگوهای اجتنابی و تغییر تمایل¬های عمل سازگارانه در ابتدای درمان و ضمن بحث در مورد ماهیت هیجان¬ها معرفی می¬شود و به تفصیل بیشتر در فصل¬های 9 و 10 کتاب کار آمده است.

افزایش آگاهی و تحمل احساس¬های جسمی در طی مواجهه درونزاد چهارمین مهارت اصلی در UP است. از همه بیماران، مستقل از تشخیص یا حوزه خاص اضطرابشان، خواسته می شود تا تمرین هایی را انجام دهند که به منظور برانگیختن احساس های جسمی مشابه با اضطراب و ناراحتی تیپیک انجام می شوند. مواجهه های درونزاد در درمان اختلال پانیک کاربرد دارند (بارلو، 1988؛ بارلو و سرنی، 1988)، در اختلال پانیک احساس-های جسمی ماشه چکان اصلی و حوزه خاص اضطراب است. البته در UP مواجهه های درونزاد در تشخیص¬های دیگر نیز با هدف افزایش آگاهی بیماران به احساس¬های جسمی و افزایش تحمل نسبت به آنها به کار می رود، حتی اگر احساس¬های جسمی حوزه خاص اضطراب بیماران نباشد. در جریان تمرین¬های موجهه هیجانی، بیماران با نقش احساس¬های جسمی در تجربه هیجانی و نحوه تاثیر آنها در افکار و رفتارها، همچنین نقش متقابل رفتارها و افکار در تشدید احساس¬ها آگاه می¬شوند.
این مفاهیم درمانی در مرحله پایانی درمان از طریق شرکت در تمرین-های هیجانی با همدیگر ترکیب می¬شوند. این پنجمین مولفه اصلی درمان است. این تمرین¬ها به برانگیختن و مواجهه با تجربه¬های هیجانی در بافتهای موقعیتی و درونزاد تاکید دارند. همانند سایر درمانهای شناختی- رفتاری تمرین¬های مواجهه به سبک “گام به گام” و پیشرونده انجام می¬شوند، طوری که بیماران قبل از مواجهه منظم با موقعیتهایی که هیجان شدید ایجاد می کنند با موقعیت های خفیف تر (کم هیجان تر) روبرو می شوند. البته، لازم به ذکر است که ضرورتی برای ایجاد مواجهه با این سبک نیست. موقعیت های مشکل تر هیجان شدیدتری ایجاد می¬کنند ولی هیجان¬های شدیدتر خطرناک¬تر از سایر هیجان¬ها نیستند. در همه مواجهه¬ها تاکید بر مواجهه کامل با موقعیت است تا الگوهای اجتناب و سایر رفتارهای ایمنی شناخته شوند و ضمن تمرین مواجهه این رفتارها کاهش یا حذف شوند تا یادگیری جدید تسهیل شده و حافظه نویی ایجاد شود. طبق این الگو، تمایل افراد به انجام رفتارهای اجتنابی یا سرکوب هیجانی با تمایل به نزدیک شدن جایگزین می شوند.

حقوق معنوی محفوظ و ذکر منبع با کتاب شناسی زیر بلامانع است :
ابوالفضل محمدی. (1393). مقدمه ای بر درمان فراتشخیصی برای اختلالهای هیجانی. برگرفته در روز ؟؟ سال ؟؟ از سایت مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره زندگی http://www.mrmz.ir

چاپ

4446 به این مطلب امتیاز دهید:

3/1

لطفا برای ارسال نظر وارد سایت شوید یا ثبت نام نمایید

نام شما

آدرس ایمیل شما

موضوع

پیام خود را وارد نمایید

x

پیوستن به دریافت کنندگان پیامک های مرکز

قابل توجه علاقمندان دریافت اخبار کارگاه های تخصصی

جهت دریافت اخبار و کارگاه های مرکز مشاوره زندگی به آدرس زیر مراجعه نمایید.

لینک سامانه پیامکی اخبار و کارگاه های مرکز مشاوره زندگی

قابل توجه علاقمندان دریافت اخبار کارگاه های ویژه عموم

جهت دریافت اخبار کلاس های مرکز مشاوره زندگی به آدرس زیر مراجعه نمایید.

لینک سامانه پیامکی اخبار کلاس های مرکز مشاوره زندگی

متخصصان آموزش دهنده به عموم

شقایق جلالی

کارشناس ارشد روانشناسی تربیتی

خانم حمیرا ورمقانی

کاندیدای دکتری روانشناسی بالینی

خانم عاطفه محمدصادق

دانشجوی دکتری مشاوره

آقای دکتر کمیل زاهدی تجریشی

متخصص روانشناسی بالینی

خانم شادی شمس راد

کارشناس ارشد مشاوره

مقدمه ای بر درمان فراتشخیصی برای اختلالهای هیجانی (بخش اول)

لطفا برای ارسال نظر وارد سایت شوید یا ثبت نام نمایید