بهبود خبرگی در روان درمانی

ترنس ترسی، بروس ومپولد، رادنی گودیر و جیمز لیکتنبرگ

مترجم:

عاطفه محمدصادق

ویراستار:

علی فیضی

چندی پیش مقاله ای تحت عنوان «خبرگی در روان درمانی: هدفی دشوار» (تریسی،ومپولد، لیچتنبرگ و گودیر، 2014) نوشتیم که چندین مقاله (هندلین، 2014؛ مک ماهان، 2014؛ آدلی،هالورسن و رونستاد، 2014؛ شانتی و ویس،2014) و واکنش شفاهی در پاسخ به آن نوشته و بیان شد. ما از این فرصت برای روشن‌سازی و بسط دیدگاه خود می‌خواهیم استفاده کنیم. در آن مقاله گفتیم که هیچ مدرکی از خبرگی در کاربست حرفه‌ای روان درمانی وجود ندارد. بحث ما روی خود این حرفه و این موضوع متمرکز بود که بین صرف زمان در کاربست حرفه‌ای رواندرمانی و عملکرد بهبود یافته هیچ ارتباطی وجود ندارد. در میان درمانگران حرفه‌ای، این باور رایج وجود دارد که تجربه منجر به «خردمندی بالینی» بیشتر و مهارت بهتر می شود. ما هیچ مدرکی مبتنی بر  حمایت از این دیدگاه در رابطه با تصمیم‌گیری بالینی یا نتایج درمانی نیافتیم.

چنین وضعیتی تاسف‌بار است اما از نظر ما به دلیل ذات حرفه نیست. ما اشاره کردیم که خبرگی می‌تواند با بازخوردهای واضح و عینی در مورد نتایج بالینی به چند روش بهبود یابد: بازخورد از خود درمانجویان در طول زمان (آیا این درمانجو نسبت به جلسۀ آخر بهبود پیدا کرده است؟)، در بین درمانجویان مختلف (آیا این درمانجو نسبت به دیگر درمانجویان من عملکرد بهتری دارد؟) و در میان درمانگران (نتایجی که من به دست آورده‌ام چه تفاوتی با نتایج درمانگری دیگر دارد؟). چنین بازخوردهایی از نظر ما ضروری است، اما آنها را کافی نمی‌دانیم. استفاده از تمرین‌های تامل دربارۀ عملکرد خود همراه با کار بالینی لازم است و آن‌چنان تمرینی بایستی فرضیه‌آزمایی روشنی را به شیوه‌ای آزمایشی نشان بدهد تا امکان «مصادره به مطلوب» نتایج به حداقل برسد.

بنابراین، استدلال‌های ما به جای شناسایی خبرگی در افراد، بر حرفه متمرکز است. زمانی که هندلین(2014) اینطور استدلال می کند که هیچ درمانگر خبره‌ای وجود ندارد، تعریف او هر دو مورد (حرفه و فرد) را شامل می‌شود؛ ممکن است افرادی واقعا خبره وجود داشته باشند اما ما در این مقاله به چنین موضوعی نخواهیم پرداخت. البته مسئله تعیین خبرگی فردی موضوع جالبی است و لازم است مرز‌ها و همپوشانی‌های آن با موضوع خبرگی حرفه روشن شود.

تعریف خبرگی فردی در روان درمانی

خبرگی یک درمانگر را می‌توان از جنبه‌های مختلفی تعریف یا درک کرد: الف) شهرت، میزان تحصیلات، امتیازهای حرفه‌ای و تجربه ب) مهارت، شایستگی یا پیروی از یک استاندارد تجویزشدۀ عملکرد ج) دقت بالینی و در نهایت د) نتایج که همان موفقیت در کار با درمانجویان است. هرکدام از این موارد را به ترتیب بررسی خواهیم کرد.

شهرت، میزان تحصیلات، امتیازات حرفه ای و تجربه

شهرت یک متخصص اغلب ملاکی برای خبرگی در نظر گرفته می‌شود. در مطالعات عملکرد متخصص در روان‌درمانی، پژوهشگران اغلب از معرفی شدن افراد توسط همکاران استفاده می‌کنند (به عنوان مثال برلینگیم، بارلو، 1996؛ لینهان و همکاران، 2006؛ جنینگز و اسکوهولت، 1999؛ اسکوهولت و جنینگز، 2004 را ببینید) انگار که که شهرت احتمالا از مهارت‌ها و نتایج حاصل می‌شود. اورهولسر (2010) در تلاش‌هایش برای شناسایی مولفه‌های اصلی خبرگی بالینی در روان درمانی، اشاره می‌کند که برای اینکه یک متخصص، خبره باشد «باید مدرک نهایی را در رشتۀ خود گرفته باشد...و متخصص در یک جامعه حرفه‌ای در سطح ملی قابل شناسایی است (صفحه 131)». متاسفانه، شهرت، مدرک و امتیازهای حرفه‌ای ارتباطی به عملکرد ندارند. برای مثال، درمانگرانی که دیگران ایشان را به عنوان متخصص در نظر می‌گیرند دقت تصمیماتشان بهتر از غیرمتخصص‌ها نیست (فاوست، 1991؛ فاوست و زیسکین، 1998؛ گرب، 1998، 2005؛ ویتمن، ویس و متزماچر، 2013).

تجربۀ حرفه‌ای نیز برای تعریف خبرگی مورد استفاده واقع شده است. اورهولسر(2010) خبره را متخصصی می‌داند که از طریق ارزیابی مستقیم بالینی، آزمون روانشناختی یا انجام درمان روانشناختی، چندین سال تجربه اندوخته است (صفحه 131). ما اشاره کردیم که شواهد کمی در خصوص برتری درمانگران باتجربه‌تر وجود دارد (به عنوان مثال برمن و نورتون، 1985؛ بوتلر، 1997؛ بوتلر و همکاران،2004؛ باج و همکاران، 2013؛ هاتی، شارپلی و راجرز، 1984؛ لاسکا، اسمیت، ویسکلوکی و ومپولند، 2013؛ مینامی و همکاران، 2008؛ اوکیشی و همکاران، 2003؛ اشتین و لامبرت، 1984، 1995؛ استراپ و هادلی، 1979؛ ومپولد و براون، 2005). بنابراین تعاریف خبرگی که شامل شهرت، مدرک و درجه تحصیلی و تجربه است نابسنده‌اند.

 موفقیت در  انجام تکلیف کاری به عنوان ملاکی برای خبرگی

تعاریف زیادی از خبرگی وجود دارد که قید می کنند افراد خبره کسانی هستند که کارها و تکالیف مختلف را با سطح بالایی از مهارت انجام می دهند. اورهولسر(2010) چنین شرطی را مطرح می‌کند: فرد حرفه‌ای (خبره) شواهدی از مهارت های بالینی برتر را در کاربرد ویژه روانشناسی نشان می‌دهد (صفحه 131). پژوهش در مورد ابعاد روان درمانی، اغلب خبرگان را بر اساس همین معیار شناسایی می کند، مثل استفاده از روانشناسانی که از بورد تخصصی روانشناسی آمریکا مدرک گرفته اند (مثلا یوگستر و ومپولد، 1996؛ تریسی، لیچتنبرگ، گودیر، کلیبورن و ومپولد، 2003). البته، این کلی و مابقی خاص‌تر بوده‌اند و معمولا به مهارت های اساسی به عنوان صلاحیت‌های لازم اشاره کرده یا روان‌درمانگرانی که این مهارت‌ها را دارند افراد دارای صلاحیت معرفی کرده‌اند. این تعریف از خبرگی (همخوانی با استانداردهای تعریف‌شده برای کار رواندرمانی) در آنچه شانتیو و ویس(2014) در خصوص مقاله ما اظهار کرده‌اند نیز مورد حمایت قرار گرفته است.

مثال دیگر افرادی هستند که از درمان‌های خاصی حمایت می‌کنند و تاکید می‌کنند که خبرگی به انتخاب و اجرای پروتکل های درمانی مبتنی بر شواهد بستگی دارد (والتز، آدیس، کوئرنر و جیکوبسن، 1993). اکثر درمان‌های مبتنی بر شواهد تعریف می‌کنند که چه شایستگی‌هایی در درمان دخیل هستند. مثلا رکتور و کاسین(2010) اخیرا مهارت های لازم برای خبرگی در انجام درمان‌های شناختی رفتاری را مشخص کرده‌اند.

تشخیص صلاحیت‌های اصلی در کاربست حرفه‌ای رواندرمانی (برای مثال کاسلو، 2004) ملاک هایی برای ارزیابی رفتارِ درمانگر ارائه می کند؛ اما این صلاحیت‌ها برای درک خبرگی تنها وقتی مهم‌اند که آن فردی که صاحب این صلاحیت‌هاست نسبت به دیگرانی که تنها به مبانی این صلاحیت‌ها آشنایند عملکرد بهتری در رواندرمانی نشان بدهند. به عبارت دیگر آیا درمانگرانی که صلاحیت های اساسی را دارا هستند یا سطوح بالایی از چنین صلاحیت‌هایی را دارند، موثر تر از بقیه هستند؟ شانتیو و ویس(2014) مشکلات ذاتی چنین تعریفی از خبرگی (پیروی از استانداردهای مقرر عملکرد) را با استفاده از مثال خبرگی در ستاره‌شناسی نشان می دهند. شاید یک متخصص واقعا پیرو استانداردهای ستاره‌شناسی باشد، اما دقیق‌تر عمل نکند. هنگام بحث از صلاحیت‌ها، کاسلو(2004) اشاره کرده است که صلاحیت‌ها ترکیبی از دانش، مهارت ها و نگرش‌هایی‌اند که به عنوان مجموعه‌ای به هم‌پیوسته و هماهنگ برای عمل حرفه‌ای ضرورت دارند. بنا به فرض این موارد با عملکرد، همبستگی داشته و می‌توان بر مبنای استانداردهای به خوبی پذیرفته شده آنها را مورد ارزیابی قرار داد و از طریق آموزش دادن و پرورش دادن تقویت‌شان کرد (ص.775، تاکید اضافه شده است).

با این حال، متونی که تلاش کرده‌اند صلاحیت های اساسی را شناسایی کنند -اگر نگوییم هرگز- به ندرت بر شواهدی مبنی بر اینکه صلاحیت ها از نظر علّی یا حتی همبستگی ربطی به نتایج درمان دارند اتکا دارند. به نظر می‌رسد که الف)رده بندی صلاحیت از سوی متخصصان بعد از مشاهده عملکرد درمانگران با درمانجو به طور کلی نتایج را پیش‌بینی نمی‌کند (وب، دیرابیس و باربر، 2010)، هرچند که شواهدی در این مورد برای درمان افسردگی پیدا شده است (ومپولد و ایمل، 2015)؛ ب)پیروی از پروتکل های بالینی (یعنی میزانی که درمانگر از دستورالعمل های درمانی پیروی می‌کند) به نظر نمی‌رسد با نتایج درمان ارتباطی داشته باشد (وب و همکاران، 2010؛ ومپولد و ایمل، 2015)؛ و پ) تبعیت محض از آن پروتکل‌ها ممکن است حتی نتایج درمانی را تقلیل بدهد (کاستونگای، گلدفرید، وایسر، رائو و هیز، 1996؛ هنری، استراپ،باتلر، اسچاچت و بیندر، 1993). بنابراین این موضوع که موفقیت انجام تکلیف، ملاکی برای خبرگی است اعتبار زیادی ندارد.

دقت بالینی؛ ملاکی برای خبرگی

با وجود این که اغلب تحقیقات حیطۀ خبرگی در روان درمانی، برای دقت شناختی درمانگران در برخی حوزه‌های بالینی مشخص (به ویژه قضاوت و تصمیم گیری بالینی و ضابطه بندی مورد) اهمیت قائل‌ می‌شوند (بتان و بیندر، 2010؛ الز و همکاران، 2005؛ فاست، 2007؛ گرب، 1989؛ اسپنگلر و همکاران، 2009؛ ویرزبیکی، 1993)؛ در خصوص این مسئله که با افزایش تجربه، چنان مهارتی افزایش می یابد شواهد حمایت‌کنندۀ تجربی زیادی وجود ندارد. برای مثال، ویتمن و همکاران(2012) دریافتند که دانشجویان مقطع کارشناسی ارشد در تشخیص افسردگی بهتر از درمانگران با تجربه عمل می‌کنند. در واقع، ادعای شانتیو (1992) که روانشناسان بالینی خبرگی را نشان نمی‌دهند تا حدی بر اساس دقت قضاوت بالینی شان ارائه شده بود. شاید این نکته نیز با بحث مرتبط باشد که رویکردهای آماری مکانیکی برای پیش بینی، به طور پیوسته‌ای دقیق‌تر از قضاوت های بالینی روانشناسان عمل می‌کنند (میهل، 1954؛1986)، هرچند که میزان درستی این یافته به نوع اطلاعات به کار رفته در پیش‌بینی بستگی دارد (گراو، زالد، لبو، اسنیتز و نلسون، 2000). علی‌رغم فقدان شواهد در خصوص تجربه و تصمیم‌گیری بالینی، به هیچ وجه نشان داده نشده است که قضاوت بالینی دقیق‌تر با نتایج بهتر در روان درمانی ارتباط دارد. چنین ارتباطی ظاهرا منطقی و ضروری به نظر می رسد، اما هنوز لازم است از نظر تجربی مورد ارزیابی قرار گیرد.

قضاوت و تصمیم گیری بالینی همچنین با توجه به فرایندهای فکری متخصص مورد بحث قرار می‌گیرد. به این معنا که متخصصان باید حداقل در حوزه استدلال درباره مشکل و حل مسئله، تکالیف شناختی را نسبت به تازه‌کاران به صورت متفاوتی انجام دهند (بریتر و اسکاردامالیا، 1986). آدلی و همکاران (2014) در خصوص مقالۀ ما، با اشاره به اینکه پیشینه ای وجود دارد که نشان می‌دهد متخصصین بالینی باتجربه‌تر نسبت به درمانگران بالینی کم‌تجربه‌تر به گونه متفاوتی فکر می‌کنند روی این موضوع تمرکز کرد (برای مثال، هاپرت و همکاران، 2001؛ کیولیقان و کوئیگلی، 1991؛ مارتین و همکاران، 1989؛ میلر، هابل و دانکن، 2008؛ رونستاد و اسکوهولت، 2013). هرچند این موضوع می‌تواند درست باشد، اما هیچ ارتباط مستقیمی بین فرایندهای شناختی متفاوت استفاده شده و نتایج بهتر وجود ندارد. در حقیقت، اگر خبرگی را به طور کلی در نظر بگیریم، این تفاوت‌های شناختی متفاوت می تواند موجب شود که غیر متخصصان با متخصصان عملکردی برابر یا بهتر داشته باشند (برای مثال اریکسون و لهمن، 1996). با توجه به این مساله، هر تعریفی از تخصص فردی باید با اطلاعات مربوط عملکرد واقعی آن گونه که در نتایج نشان داده شده است ترکیب شود.

نتایج درمان؛ ملاکی برای خبرگی

نتیجه‌ای که نصیب درمانجو می‌شود شاید تعریف نهایی خبرگی به نظر برسد. در واقع، این ادعا شاید عجیب  به نظر برسد که نتایج درمانجو اطلاعات قابل اعتمادی برای خبرگی درمانگر نیست. پژوهش‌های کلاسیک خبرگی در مورد متخصصان شطرنج (شی، 2006)  افرادی که قویا در این حوزه مهارت داشتند (یعنی آنهایی که بردهای زیادی در سوابق خود داشتند) را شناسایی کرد‌ه و بعد بررسی کردند که این افراد برنده چطور در روند بازی پیش می‌روند و چگونه نسبت به افرادی که چنین مهارتی ندارند به صورت متفاوتی فکر می‌کنند. بنابراین در هر تعریفی از خبرگی، در نظر گرفتن نتایج نیرومند حیاتی است زیرا ابزاری برای شناسایی افراد ماهر است.

دستیابی مداوم به نتایج بهتر در میان طیف وسیعی از درمانجویان ابزاری برای تعریف درمانگران خبره است (ومپولد و براون، 2005). بالدوین، ومپولد و ایمل (2007) دریافتند درمانگرانی که به طور کلی نتایج درمانی بهتری دارند با درمانجویان خود بهتر اتحاد درمانی برقرار کنند. با این حال، پژوهش های اخیر (بادج و همکاران، 2013) حتی با استفاده از نتایج درمانجو دریافته‌اند که روانشناسان باتجربه بدتر از انترن‌ها یا دانشجویان پسادکتری عمل می‌کنند. بر اساس یک مطالعۀ طولی 5 ساله روی 173 درمانگر که در حال درمان حدود 6000 درمانجو بودند ، معلوم شد که با گذشت زمان، درمانگران به تدریج نتایج ضعیف‌تری کسب می‌کنند (گلدبرگ و همکاران، در حال چاپ). بنابراین به نظر می رسد وقتی نتایج درمان را مبنایی برای تعریف مهارت در نظر می گیریم، ارتباط کمی بین تجربۀ حرفه ای و افزایش مهارت وجود دارد.

حتی اگر نتایج درمان را ملاک خبرگی در نظر بگیریم ملاحظات دشواری برای این تعریف وجود دارد. .به عنوان مثال مشخص شده است که نتایج روان‌درمانی تا حد زیادی حاصل متغیرهایی مثل شدت بدکارکردی، تشخیص، انگیزش (مثل مرحله تغییر)، حمایت اجتماعی و منابع درمانجو است (مثلا بوهارت و تالمن، 2010؛ گروت مارنات، رابرتز و بوتلر، 2001). بنابراین مسئله نحوۀ استفاده از داده‌های نتایج مهم است. تعداد پرونده‌های درمانجویان از نظر دشواری تفاوت دارند (مثلا درمانگران مجرب اغلب با درمانجویان دشوارتری کار می‌کنند)، بنابراین هر میانگین نتیجه درمانی نباید به حساب آورده نشود. همچنین پروندۀ درمانجویان از نظر تشخیصی هم متفاوت خواهند بود. آیا می توان نتایج درمان را در میان درمانجویان مبتلا به افسردگی، اختلالات شخصیت و سوءمصرف مواد مقایسه کرد؟

امکان احتیاج به جدا کردن نقطه برش‌های نتایج برای هر گروه تشخیصی ممکن است کار درستی به نظر برسد اما این کار نیز تعیین اینکه چه کسی خبره است را مشکل می‌سازد. سنجه‌های نتایج متفاوت‌اند. این امر ممکن است این معنا را برساند که خبرگان باید صرفا در گروه‌های تشخیصی تعیین شوند، به طوری که یک نفر باید نمره میانگین نتایج برای کار با درمانجویی که تشخیص افسردگی دریافت کرده را به دست بیاورد (مثلا به کار مینامی و همکاران، 2008 بنگرید که روی مطالعه تطبیق نتایج افسردگی تمرکز کردند) و شاید فرد دیگر با درمانجویانی که تشخیص اختلال شخصیت مرزی دریافت کرده‌اند کار کند. البته، این معیارها می‌توانند استاندارد شوند تا در میان گروه‌های مختلف تشخیصی مقایسه شوند، اگرچه بدیهی است چنین روشی نیازمند تنظیم نرخ پایۀ مناسب است که بر اساس آن بتوان نتیجه درمان هر فرد را مقایسه کرد. متاسفانه، چنین هنجارهای نتایج گروهی به راحتی در دسترس درمانگران نیست، چه برسد به اطلاعات نتایج کیفی خود درمانگران.

در نتیجه، در هر تعریفی از خبرگی فردی در روان درمانی مسائلی وجود دارد. اینها حاکی از دشواری‌های بهبود خبرگی هستند: اگر نمی توان این موضوع را تعریف کرد پس سخت می توان گفت چه زمانی به دست می‌آید. اما فارغ از هر تعریفی در خصوص خبرگی، نتایح واقعی درمان را عنصری ضروری برای خبرگی می‌دانیم و برای بررسی خبرگی هم به صورت فردی و هم سطح حرفه ای نیاز به کار بیشتری است.

خبرگی حرفۀ روان درمانی

ما در مورد عدم اثبات تجربی خبرگی در حرفه به صورت کلی نگران هستیم. هندلین(2014) از استدلال ما مبنی بر این که هیچ حمایت تجربی برای خبرگی وجود ندارد ابراز ناراحتی کرد. او احساس کرد که نظرات ما توهین‌آمیز و نادرست هستند و تحقیقات بهتری برای اثبات اینکه تجربه منجر به خبرگی می شود لازم است. ما با این موضوع موافق هستیم که تحقیقات بیشتری نیاز است اما تفاوت در اینجاست که ما تحقیقات موجود را رد نمی‌کنیم. شانتیو و ویس(2014) دو ملاک برای ایجاد خبرگی پیشنهاد کرده‌اند: پیوستگی و مطابقت. پیوستگی یعنی موافقت با نظریه/کاربست رایج؛ مطابقت یعنی قبول یک واقعیت بیرونی. طبق نظر شانتیو و ویس، اگر ملاک پیوستگی اختیار شود، رواندرمانی خبرگی را باید نشان دهد. این احتمال وجود دارد که درمانگران در طول زمان با هنجارها یا نظریه‌های حاکم هماهنگ شوند. با این وجود، در صورت فقدان اثبات مطابقت، این رشته شکست می خورد: ما ارتباط تجربۀ حرفه‌ای را با بهبود در نتایج (واقعیت بیرونی) نشان نداده‌ایم. شانتیو و ویس در حالی با این موضوع موافقند که روان درمانی با استفاده از تعریف مطابقت خبرگی را نشان نمی‌دهد، اما معتقدند که پذیرش ملاک پیوستگی می تواند برای حرفۀ ما مناسب باشد. در این مورد ما به شدت مخالف هستیم. به عقیده ما، ملاک مطابقت تنها مورد مناسب است و ما باید از نتایج بالینی به عنوان واقعیت/استاندارد بیرونی استفاده کنیم که مبنای ارزیابی خبرگی باشد. در عین حال فکر نمی‌کنیم که شکست در اثبات این مطابقت تا زمان کنونی، باید به عنوان یک حقیقت ثابت‌شده پذیرفته شود. در این راستا استدلا‌ های روشنی برای عناصر بازخورد ارائه کردیم که می‌تواند (و باید) برای افزایش رشد خبرگی حرفه ای -که با معیار مطابقت با نتایج تعریف شد- با کاربست رواندرمانی ترکیب شود. علاوه بر این بحث خواهیم کرد که فقدان بازخورد کیفی درباره کاری که در درمان انجام می‌شود و نتایج بالینی آن و نحوۀ استفاده از این نوع اطلاعات بازخوردی، منابع محدودیت برای تثبیت خبرگی در روان درمانی است.

رشد و بهبود خبرگی

به گمان ما برای دستیابی به خبرگی در روان درمانی، ضروری است که درمانگران در مورد نتایج، اطلاعات کیفی کسب کنند. همچنان برای درمانگران غیر معمول است که در مورد کار با درمانجویانشان، اطلاعات کیفی به لحاظ روان سنجی حمایت‌شده کسب کنند. با توجه به مطالعات طولی مثل ارزیابی‌های نتایج در پایان درمان و 6 ماه تا یک سال بعد از آن، ارزیابی‌ها بسیار نادر هستند. در نتیجه، درمانگران اطلاعات کمی از نتایج نهایی دارند (به جز زمانی که درمانجو در آینده برگردد) و بنابراین هیچ اطلاعات اصلاح‌کننده‌ای در خصوص تاثیرات به دست آمده در پایان درمان وجود ندارد. اطلاعات بیشتری در مورد نتایج درازمدت لازم است. این اطلاعات نه تنها در خصوص مقایسه های درون درمانگران (بهترین و بدترین درمانجویان یک درمانگر کدام‌اند) بلکه در رابطه با مقایسه‌های هنجاری (نتایج یک فرد در رابطه با دیگران به چه شکل است؟) ضرورت دارد. چنین اطلاعاتی به ندرت ارائه می شود اما در صورت وجود، هرگونه یادگیری از تجربه بسیار مهم است.

علاوه بر مطالعات طولانی مدت، اطلاعات جلسه به جلسه نیز مهم است (مثلا نشانه‌شناسی قبل از هر جلسه و ارزیابی اتحاد درمانی بعد از هر جلسه). تلاش‌های عمل‌گرایانۀ خوبی در خصوص مطالعۀ بازخورد مربوط به نتیجه (هم کوتاه مدت هم بلند مدت) برای درمانگر وجود دارد (دانکن، میلر، ومپولد و هابل، 2010؛ لمبرت و همکاران، 2005؛ رییز، نورسورتی و رونالدز، 2009)، اما چنان تلاش‌های فقط شروع کار است و هنوز به طور گسترده پذیرفته نشده است. تهیه چنین بازخوردهایی به بهتر شدن نتایج ربط دارد، اما نشان داده نشده است که در طول زمان برای درمانگر نتایج بهتری به دست می‌دهد. در نتیجه، اگرچه بازخورد در مورد نتیجۀ کیفی (هم کوتاه مدت هم بلند مدت) برای ارتقا خبرگی ضروری است اما آن را کافی نمی‌دانیم.

یکی از یافته‌های تحقیقات خبرگی این است که خبرگی با تمرین عامدانه بهبود پیدا می‌کند (الیس، کارته، آنسیل و لیونز، 2014؛ اریکسون، 2006، 2009). در این مورد قبلا بحث شده است (مثلا میلر، دانکن، سورل و براون، 2005؛ میلر، هابل، چاو و سیدل، 2013) که زمان اختصاص داده شده باید برای بررسی تمرین نیز باید به صورت جدا در نظر گرفته شود. در این خصوص، چو و همکاران (در حال چاپ) دریافتند که میزان تجربه نتایج را پیش بینی نمی‌کند، اما زمان صرف شده هدفمند برای بهبود مهارت‌های درمانی این کار را می‌کند. با این حال جزئیات آنچه که باید در این تمرین عامدانه با هدف بهبود مهارت‌ها گنجانده شود مبهم است. ما چند جنبه را مشخص کردیم که باید این تمرین عامدانه را توصیف کند (یعنی اتخاذ رویکردی آزمایشی، آزمودن واضخ فرضیه ها و اجتناب از مصادره به مطلوب).

ترکیب این راهبردها با تمرین عامدانه، احتمال یادگیری از طریق بازخورد نهفته در اطلاعات مربوط به نتیجه را افزایش می‌دهد. مقالۀ ما بر فقدان ارتباط بین تجربه و خبرگی و پیشنهاد مکانیزم‌های ممکن برای بهبود این قضیه متمرکز بود. به ویژه خواهان اطلاعات بیشتر در مورد نتیجۀ کیفی (کوتاه مدت و بلند مدت) بودیم و پیشنهاد کردیم که تلاش‌های آگاهانه برای استفاده از این اطلاعات به شیوه ای عامدانه (مثلا به حداقل رساندن سوگیری‌های ذهنی و کوشش و خطا) ارتباط بین خبرگی و تجربه را افزایش می‌دهد.

برخی واکنش ها نسبت به مقاله ما متمرکز بر اقداماتی است که می توانند منجر به کسب مهارت‌هایی خاص شوند؛ منظو آن مهارت‌هایی است که به نوبۀ خود باعث خبرگی می‌شوند. مک ماهان (2014) اشاره کرد که ما در مقالۀ خود نظارت بالینی (سوپرویژن) را که پراستفاده‌ترین روش مورد استفاده برای بهبود عملکرد است نادیده گرفتیم. از نظر ما نظارت بالینی ابزار مهمی برای دریافت و پردازش بازخورد (یک مسئله کلیدی) است؛ اما اغلب نظارت‌هایی که انجام می شود در حین آموزش است و نظر ما متمرکز بر بهبود و ارتقای مهارت بعد از آموزش است که در این مرحله بسیار نادر و کمیاب است. به علاوه، علی‌رغم این که شواهدی مبنی بر اینکه نظارت بالینی تاثیرات مثبتی بر نتیجه درمان درمانجو دارد موجود است (بامبلینگ، کینگ، رائو، شوئیتزر و لامبرت، 2006) اما در عین حال تحقیقات اخیر نشان می دهند که هیچ تفاوتی در نتیجه درمانجو در میان ناظرین بالینی وجود ندارد (رومنیر، سوئیفت، بابینز واگنر، ویپل و برزینز، 2014). شاید این مسئله ربطی به افزایش میزان نظارت پس از دریافت مدرک نداشته باشد بلکه در عوض بررسی عناصر کلیدی درون نظارت است که منجر به نتایج بهتر می‌شود. فرض ما این است که این کار نیز مشابه مولفه‌های پیشنهادشده از سوی ما برای تمرین عامدانه ما است.

آدلی و همکاران (2014) توصیه‌های ما برای تمرین عامدانه را بیش از حد محدود می‌دانند زیرا آن پیشنهادات استدلال‌های ضمنی و تصمیم‌های عملی شهودی را رد می‌کنند. ما موافق هستیم که این رفتارها جنبه‌های بالقوه مهم و ظریف رشد شناختی هستند؛ اما بدون مشخص کردن روش‌های جدیدی که بتوان آن نوع استدلال و تصمیم‌های عملی را افزایش دهد یا ماهرانه‌تر کند، مشکل همان است که قبلا به آن اشاره کردیم. این تصمیمات وابسته به بافتار چطور می توانند افزایش یابند و منجر به نتایج بهتر شوند؟ علاوه بر این مهم است که تصمیمات شهودی را از اکتشافات ذهنی رایج مربوط به چنین پردازشی جدا کنیم زیرا خطاهای چنان پردازش‌هایی به خوبی نشان شده است (مثلا داوز، 1994، گرب، 1997، 1998، 2005). برخی تحقیقات در حال ظهور در حوزه شهود منطقی وجود دارد (مثلا دی نیز، 2012) اما کاربست آن برای روان‌درمانی هنوز مشخص نیست.

مسلما روان درمانی حرفه ای دشوار است که پاسخ‌های واضحی برای تعریف خبرگی وجود ندارد و شناسایی خبرگی در آن می تواند ادامه داشته باشد. اما گمان ما بر این است که کاربست رواندرمانی با توجه دقیق و ارزیابی‌های تجربی قابلیت بهبود دارد. تلاش‌های پژوهش‌محور قوی‌تری به منظور اطمینان از اینکه تجربه به درستی مورد استفاده قرار می‌گیرد و در نتیجه مهارت افزایش و نتایج بهبود می‌یابد مورد نیاز است. توصیه‌های ما با این دیدگاه مطابقت دارد. با این حال، فکر نمیکنیم که تنها راه حل بالقوه برای کسب خبرگی درمانگر فقط روش پیشنهادی ما است اما معتقدیم که این روش با توجه به مبنای تجربی گردآوری شده از حوزه های دیگر نویدبخش می‌نماید.

حقوق معنوی محفوظ و ذکر منبع با کتاب‌شناسی زیر بلامانع است:

تریسی، ترنس جی. ؛ ومپولد، بروس ای؛ گودیر، رادنی کا و لیکتنبرگ، جیمز دبلیو. (1398). بهبود خبرگی در رواندرمانی. عاطفه محمدصادق (مترجم) علی فیضی (ویراستار). برگرفته در روز/ ماه/سال  از سایت مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره زندگی http://mrmz.ir/

منبع:

Tracey, T. J. G., Wampold, B. E., Goodyear, R. K., & Lichtenberg, J. W. (2015). Improving expertise in psychotherapy. Psychotherapy Bulletin, 50(1), 7-13.