رفتاردرمانی شناختی مبتنی بر فرایند:

گامی به سوی فرایندهای روانشناختی و دوری از تشخیص پزشکی

استفان هافمن

استیون هِیز

ترجمه:

 علی فیضی

دکتر مهرنوش اثباتی

در آغازین روزهای جنبش رفتاردرمانی، گوردون پل فقید (1969) یکی از نقل‌شده‌ترین سوالات را دربارۀ علم مداخلات مبتنی بر شواهد نوشت: «کدام درمان، در کدام شرایط توسط چه کسی برای فردی که یک مشکل خاص دارد مفیدتر خواهد بود و چه طور این اتفاق می‌افتد؟» این سوال دری به روی رویکرد علمی به مداخلۀ درمانی گشود که روش‌های مبتنی بر شواهد به لحاظ بافتاری مشخص‌شده را به فرایندهای مبتنی بر شواهد جهت حل مشکلات و افزایش رفاه افراد مرتبط می‌سازد. این رویکرد البته آن زمان چندان پیش نرفت چون در روزهای آغازین رفتاردرمانی اعتماد زیادی به این ایده وجود داشت که اصول و نظریه‌های یادگیری مبنایی کافی برای تولید و توسعۀ روش‌های بالینی است.

در واقع شاید همین نکته توضیح بدهد که پل چرا دو سال پیش (1967) عبارت « چه طور این اتفاق می‌افتد؟» را در ضابطه‌بندی اولیۀ سوال وارد نکرده و به تمامی روی روش‌های مبتنی بر شواهد به لحاظ بافتاری مشخص‌شده متمرکز بود. فرایندهای تغییر چیزی بود که بعدها مورد توجه قرار گرفت. یک رویکرد مبتنی فرایندِ واقعی اولویت اصلی را به فرایندهای مبتنی بر شواهد و سپس روش‌های مبتنی بر شواهد در ارتباط با آن فرایندها می‌دهد. هم‌اکنون، به موقعیتی رسیده‌ایم که بتوانیم دست روی سوالی بگذاریم که حوزۀ تغییر بالینی نیازمند تمرکز بر آن برای اولویت‌گزینی است. سوال اصلی در علم رواندرمانی و مداخلۀ نو این است که : «کدام فرایندهای زیستی-اجتماعی-روانی در مورد این درمانجو با توجه به این هدف در این موقعیت هدف قرار بگیرد و چطور می‌توان به موثرترین شکل این مداخله را انجام داد؟»

پاسخ دادن به این سوالات، هدف هر نوعی از رواندرمانی تجربی مبتنی بر فرایند است اما بحث ما این است که مخصوصاً اکنون، رسیدن به این پاسخ تبدیل به هدف رفتاردرمانی شناختی مبتنی بر فرایند شده است. تسکین دادن رنج انسان، به هر صورت، هدفی دشوار است؛ و نیازمند ابزارهای مفهومی است که پیچیدگی انسان را تجزیه و تحلیل کرده و به تعدادی مسالۀ قابل تدبیر تبدیل کند. رسیدن به چنان هدفی نیازمند خلاقیت بالینی است که منجر به هدف‌ قرار دادن حوزه‌ها و جوانب کلیدی عملکرد انسان شود و به نوعی از ابزارهای روش‌شناسی نیاز دارد که به تولید دانش قابل تعمیم از تجربۀ مفصل با هزاران فرد اجازه بدهد.

در دوران آغازین رفتاردرمانی، اصول یادگیری و رویکرد استادانه به تحلیل کارکردی همۀ آن چیزی بود که برای پیش گرفتن چنان رویکردی در دست داشتیم و این منابع اصلاً کافی نبودند. آن اصول و روش‌ها بسیار محدود بودند و مرتبط ساختن اصول و روش‌ها به افراد نیازمند تقویت شدن از طرف علم بود. در دهه‌‍های بعدی بود که جنبش رفتاری خزانۀ مفهومی و روشی خود را تغییر داده و در نتیجه به CBT تبدیل شد.

نهادهای دولتی نیز توسعۀ رواندرمانی‌های مبتنی بر شواهد (EBT) را خواستار بودند اما ایده‌های آنها برای انجام چنین کاری تا حد زیادی از نظام مفهومی روانپزشکی نشات می‌گرفت. بعد از انتشار سومین نسخه از راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی (DSM) در دهۀ هشتاد میلادی، انستیتوی ملی سلامت روانی آمریکا (NIMH) تصمیم گرفت منابعش را صرف بودجه دادن به کارآزمایی‌های تصادفی‌شده‌ در مورد پروتکل‌های خاص نشان‌گان‌های روانپزشکی کند. چنین تصمیمی تاثیر بزرگی روی CBT و به طور کلی‌تر EBT گذاشت و وجهه و توجه اجتماعی را برای تدوین‌کنندگان رواندرمانی به ارمغان آورد اما ناخواسته چشم‌انداز آنها را محدود ساخت.

این رویداد فواید زیادی برای رشتۀ و حرفۀ رواندرمانی به همراه داشت. مطالعۀ پروتکل‌ها برای نشان‌گان‌ها مقداری از گوهر دستورکار مدنظر پل را بر گرفت و اطلاعات عظیمی دربارۀ رواندرمانی و دیگر مداخلات روانی-اجتماعی، تاثیر داروهای روانپزشکی، توسعۀ دانش آسیب‌شناسی روانی و دیگر مسائل کلیدی به دست آمد. همراه دیگر چیزها، پرسش آیزنک (1952) دربارۀ این که آیا رواندرمانی مبتنی بر شواهد از هیچ کاری نکردن بهتر است یا نهt یک‌بار و برای همیشه پاسخ گرفت. CBT بیشترین فایده را از این رشد شواهد به دست آورد و همین نکته منجر به موقعیت کنونی آن به عنوان حمایت‌شده‌ترین رویکرد مداخله‌ای شد.

با این حال زیستی-پزشکی‌سازی رنج انسان که در زیربنای این توسعه‌ها قرار داشت چند جنبۀ کلیدی از سوال بالینی پل را فرو گذاشت. سوال جدید این شد که «کدام پروتکل برای علایم و نشانه‌های یک نشانگان خاص بهتر است؟» و دانشمندان و پژوهشگران مداخله که می‌خواستند به این پرسش پاسخ بدهند در فهم کافی و وافی نیازهای فرد، بافتار مداخله، مشخص ساختن روش، مشخص ساختن مشکل و مرتبط ساختن فرایند به تغییر درماندند. به عبارت دیگر درمان تجربی مبتنی بر پروتکل-و-نشانگان پرداختن به برخی از ویژگی‌های معرف رویکرد درمانی تجربی مبتنی بر فرایند باز ماند.

حوزۀ CBT هنوز با چالش‌هایی که از روندمذکور حاصل شد درگیر است. به خاطر تاکید بر رویکرد فناوری (تکنیک‌زدگی) نظریه مغفول واقع شد. اگر فرایندها و اصول صرفاً گامی مبهم برای رسیدن به فناوری در نظر گرفته شده و به عنوان واسطه‌گر و تعدیل‌کنندۀ مداخله آزمون نشود پس چه اهمیتی دارند؟ اگر تدوین نظریه صرفاً به عنوان آیینی غیرتجربی در نظر بگیریم که قبل از اقدام واقعی برای تدوین پروتکل مرتبط با نشانگان انجام می‌شود آنگاه ناتوانی از تدوین و توسعۀ نظریه‌های قدرتمند در مورد تغییر رفتار قابل انتظار خواهد بود.

وقتی به برنامۀ پژوهشی نو که در بازۀ زمانی 1980 تا 2010 انجام شد می‌نگریم، به لحاظ علمی بسیار دلسردکننده است که درمی‌یابیم تمرکز بر نشان‌گان‌ها هیچگاه منجر به یافتن شواهد قاطع دربارۀ سبب‌شناسی، طول دوره و پاسخ به درمان نشده است؛ به سخنی دیگر، رویکرد نشان‌گان‌مدار هیچگاه منجر به اکتشاف بیماری که هدف نهایی طبقه‌بندی نشانگانی است نشد.

در سال 2013، DSM-5 در حالی منتشر شد که در هیچ نقطه از میدان کاری CBT شوقی برنیانگیخت. CBT هم تغییر یافته بود. CBT به نقطه‌ای رسیده بود که در آن بایستی رویکرد تجربی فرایندمداری به کار می‌رفت که درگاه این سنت را به روی دستۀ کاملی از مسائل ک بگشاید.ه بایستی در EBT به آن پرداخت.

کتاب CBT مبتنی بر فرایند تلاش کرده تا گامی در این مسیر به جلو بگذارد. رویکرد مبتنی بر فرایند تا اندازه‌ای آن فشاری را بازتاب می‌دهد که NIMH (انستیتوی ملی سلامت روان) را وا داشت تا به جای DSM روی چارچوب ابتکار معیار دامنۀ پژوهش تمرکز کند (اینسل و همکاران، 2010) اما کار خود را به این نحو انجام می‌دهد که مداخلۀ علمی را در مسیری مبتنی بر فرایند به پیش ببرد. ما کتاب را تا حدودی بر محور سند مورد اجماع گروه کاری آموزش مقطع دکتری روانشناسی رفتاری و شناختی (کلپاک و همکاران، 2012) سازمان داده‌ایم چون این سند نشان می‌دهد که رشتۀ ما تا چه حدی بر تولید دانش پیچیده‎تر مورد نیاز در دوران پساDSM تاکید می‌ورزد.

گروه کار مذکور به درستی استدلال می‌کند که وقتی نظریه و فرایند تغییر بیشتر در مرکز توجه قرار گیرد، آنگاه نیاز بیشتری به آموزش در زمینۀ فلسفۀ علم، راهبرد علمی، اخلاق و طیف گسترده‌ای از حوزه‌ها که اصول از آنها برمی‌خیزند خواهیم داشت. مربوط ساختن روش‌ها به اصول و متناسب ساختن روش‌ها به نیازهای خاص موارد خاص به شیوه‌ای حساس به اخلاق و شواهد آموزش بیشتری لازم دارد. ما با نتیجه‌گیری گروه کاری موافقیم و فصول کتاب CBT مبتنی بر فرایند تا حدی پاسخ ما به این چالش مطرح شده است. این کتاب پاسخی جامع نیست. چنان پاسخی نیازمند نگارش رشته‌ای از کتاب‌هاست که این کتاب اولین آنهاست. تامل در این مورد ارزشمند است که اگر رشتۀ ما بین روش‌ها و فرایندهایی که مشکلات افراد را رفع کرده و رفاه آنها را افزایش بدهد ارتباط تجربی بیشتری برقرار کند آینده چگونه خواهد شد. در میدان درمان تجربی مبتنی بر فرایند چه آشکارخواهد شد؟ نمی‌توانیم با اطمینان پاسخ بدهیم اما دورنمای کلی، روشن به نظر می‌رسد.

منابع:

Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16(5), 319–324.

Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D. S., Quinn, K., et al. (2010). Research
Domain Criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental
disorders. American Journal of Psychiatry, 167(7), 748–751.

Klepac, R. K., Ronan, G. F., Andrasik, F., Arnold, K. D., Belar, C. D., Berry, S. L., et al. (2012).
Guidelines for cognitive behavioral training within doctoral psychology programs in the United States: Report of the Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral Psychology Doctoral Education. Behavior Therapy, 43(4), 687–697.

Paul, G. L. (1967). Strategy of outcome research in psychotherapy. Journal of Consulting Psychology, 31(2), 109–118.

Paul, G. L. (1969). Behavior modification research: Design and tactics. In C. M. Franks (Ed.),
Behavior therapy: Appraisal and status (pp. 29–62). New York: McGraw-Hill.

حقوق معنوی محفوظ و ذکر منبع با کتاب‌شناسی زیر بلامانع است:

هافمن، استفان؛ هِیز، استیون. (1396). رفتاردرمانی  شناختی مبتنی بر فرایند: گامی به سوی فرایندهای روانشناختی و دوری از تشخیص پزشکی.  علی فیضی، مهرنوش اثباتی (مترجمین). برگرفته در روز/ ماه/سال  از سایت مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره زندگی http://mrmz.ir/