Anonym / یکشنبه, 10 آبان,1394

استفاده از روان‌درمانی تحلیلی کارکردی برای افزایش تأثیر درمان شناختی

رابرت کوهلنربرگ
ماروین سای
مترجم: علی فیضی

این متن به سفارش مرکز خدمات روان‌شناسی و مشاوره زندگی ترجمه شده است

رفتاردرمانی شناختی برای افسردگی در سال 1979 توسط دکتر آرون بک و همکارانش تدوین و مؤثر بودنش برای افسردگی توسط ایشان نشان داده شد. مثل هر درمان دیگری این درمان هم می‌تواند بهتر شود. مخصوصاً ازآن‌جهت که بعضی درمان‌جویان در برابر منطق و شیوه‌های درمان شناختی مقاومت می‌کنند و نتیجه درمان به خاطر مشکلی به نام نامتناسب بودن درمان‌جو و منطق درمان به خطر می‌افتد. مثال‌های این مشکل عبارت‌اند از درمان‌جویانی که فارغ از هر فکری که دارند احساسات منفی دست از سر آن‌ها برنمی‌دارد و به دنبال درمان بین‌فردی‌تر و قوی‌تری هستند و همین‌طور درمان‌جویانی که می‌خواهند بدانند مشکلات آن‌ها چطور به تاریخچه رشدی‌شان مربوط است. برای رسیدگی مؤثرتر این نیازهای متفاوت این درمان‌جویان، کاهش عدم تناسب مذکور و درعین‌حال حفظ ارزش درمان شناختی برای بسیاری از درمان‌جویان، نوعی درمان تدوین شد که حاصل ترکیب روان‌درمانی (رتک) با درمان شناختی بود. این درمان جدید درمان شناختی رتک افزوده نامیده شد (دشرا).
ایده هدایت‌کننده روان‌درمانی تحلیلی کارکردی (رَتَک) این است که بسیاری از رفتارها توسط فرایند تقویت شکل داده‌شده و تداوم می‌یابد. این فرایند در همه‌جا و همه‌وقت ازجمله در طول جلسه درمان به‌طور طبیعی رخ می‌دهد. بر طبق این اصل همه روان‌درمانگران و درمان‌جویان به‌طور طبیعی رفتار همدیگر را شکل می‌دهند و این شکل‌دهی در همه درمان‌ها اعم از رفتاری، شناختی یا روان پویشی اتفاق می‌افتد.
کوهلنبرگ و همکارانش از رتک برای افزودن به درمان شناختی بک (1979) برای افسردگی در یک پژوهش تدوین درمان که توسط NIMH حمایت می‌شد استفاده کردند. دشرا شامل دو افزوده به رفتاردرمانی شناختی معیار است که اولی استفاده از یک منطق توسعه‌یافته برای تبیین علل افسردگی و درمان آن است و افزوده دوم استفاده از رابطه درمان‌جو- درمانگر به‌عنوان فرصت زنده‌ای برای یادگیری الگوهای جدید تفکر و ایجاد روابط بهتر است.
مطالعه تدوین درمان کوهلنبرگ و همکارانش بسیاری از ویژگی‌های استاندارد مطالعات نتیجه‌پژوهی برای افسردگی برخوردار بود؛ مثلاً مصاحبه ساختاریافته برای ارزیابی افسردگی اساسی، معیارهای معمول ورود و خروج و ارزیابی نتیجه درمان به‌وسیله آزمون افسردگی بک و همیلتون. کوهلنبرگ و همکارانش می‌گویند چون در این مطالعه دوست داشتند توانایی خودشان برای آموزش درمانگران شناختی را بسنجند، چهار درمانگر شرکت‌کننده در پژوهش اول درمان شناختی را با 18 مراجع اجرا کردند و سپس به اجرای دشرا با 28 مراجع پرداختند. نتایج نشان داد که دشرا نسبت به درمان شناختی اثربخشی بالاتری دارد (79 درصد از مراجعین دشرا و 60 درصد از مراجعین درمان شناختی به درمان پاسخ مثبت دادند). به‌علاوه مراجعین دشرا در مقایسه با مراجعین درمان شناختی بهبود بیشتری در کارکرد بین فردی خود نشان دادند. این نتیجه به‌واسطه استفاده بیشتر دشرا از فرصت‌های یادگیری در رابطه درمان‌جو و درمانگر پیش‌بینی‌شده بود.

حالا برسیم به افزوده‌ها:

منطق توسعه‌یافته برای تبیین علل افسردگی و درمان آن

ارائه منطق درمان به مراجعین یکی از ویژگی‌های مشترک آغاز همه روان‌درمانی‌های شناختی رفتاری است. توضیحی که به درمان‌جو درباره علل و درمان مشکلات او داده می‌شود. منطق درمان بازتاب‌دهنده نظریه و انواع فنونی است که در طی درمان استفاده می‌شود و وابسته به نوع درمانی است که به کار می‌رود. منطق‌های درمان در طول زمان عموماً به سمت اختصاصی شدن پیش رفته است و این احتمالاً به خاطر نفوذ فزاینده راهنماهای درمانی خاص است. هرچند این اختصاصی شدن برای پژوهشگران مفید است؛ چون اولویت آن‌ها افتراق و توضیح مؤلفه‌های درمان برای اطمینان از ارائه درمان با امانت‌داری و به‌درستی است. این اختصاصی شدن اما تأثیری منفی روی کار درمانگرانی می‌گذارد که خواهان درمان‌های صاحب حمایت تجربی‌اند اما می‌خواهند با انعطاف‌پذیری کافی به درمان‌جویان مختلف خدمت کنند؛ چون مشکلات بسیاری از درمان‌جویان ممکن است با منطق درمان خاصی مطابق نباشد یا آن‌ها چنان منطقی را نپذیرند.
مثلاً منطق درمانی درمان شناختی رابطه بین شناخت و عاطفه را توصیف می‌کند و سپس این الگو را به تکنیک‌هایی درمانی ربط می‌دهد که اختصاصاً برای تصحیح شناخت‌های ناهنجار است. این نظریه در توالی معروف ABC ارائه می‌شود. در راهنمای درمان بک منطق شناختی منحصر به نظریه شناختی است و دیدگاه‌های جایگزین ارائه نشده‌اند. بسیاری از اوقات چنین محدودیتی مشکل‌ساز نیست اما درمانگران شناختی بعضی اوقات که درمان‌جویان به این منطق به طور مطلوبی جواب نمی‌دهند به مشکل برمی‌خورند. مثلاً گلدفرید و همکارانش در سال 1996 تحلیل توصیفی نه جلسه درمان شناختی را گزارش کردند که مشکلات اتحاد درمانی در آن‌ها یادداشت شده بود. به استثنای یک مورد، در همه جلسات، درمان‌جویان ارتباط افکار ناکارآمد با مشکلات خود را رد کردند و تمایل چندانی به انجام بازسازی شناختی نداشتند اما درمانگر اصرار داشت تا تجربه‌های درمانجو را با منطق شناختی وفق بدهد. همه این درمان‌جویان در نهایت نتیجه ضعیفی از درمان گرفتند.
شواهد پژوهشی نشان می‌دهد درمانجویانی که واکنش مطلوب به منطق درمان شناختی نشان می‌دهند به احتمال بیشتری از درمان سود می‌برند. انطباق بین درمانجو و منطق درمان به خاطر عواملی مثل اتحاد درمانی بیشتر؛ تفاهم بهتر و تمایل به انجام تکالیف خانگی منجر به نتیجه درمان بهتر می‌شود.
با استفاده از رویکرد جایگزینی که بر مبنای رفتاری رتک شکل گرفته می‌توان از تله‌های گفته شده دوری کرد. دیدگاه رتک این است که شناخت هرچند پنهان است اما باز نوعی رفتار است. تفکر، برنامه‌ریزی، باورکردن و طبقه‌بندی کردن که جملگی رفتار کلامی‌اند چیزهایی هستند که مردم انجام می‌دهند و نظیر دیگر رفتارها مشمول همان فرایندهای شکل‌گیری تاریخی‌اند یعنی مورد تقویت قرار می‌گیرند. میزان کنترلی که شناخت روی رفتار بعدی دارد حالت پیوستاری دارد و وابسته به تاریخچه یادگیری خاص هر مراجع است. به علاوه تحلیل رفتار مدرن حالا روی فرایندهای شکل‌دهی متمرکز شده که احتمالا خاص رفتارکلامی است. این پژوهش‌ها برای بالینگران رفتاری مفهوم‌سازی و فناوری جدیدی را برای کار با زبان و تفکر انسان فراهم می‌کند.
در رتک هم اصل راهنمای رفتار بودن شناخت منجر به منطق توسعه یافته‌ای برای دشرا می‌شود. این منطق توسعه یافته نه تنها شامل تبیین شناختی است بلکه منطق‌های درمانی جایگزینی را برای آن دسته از درمان‌جویان فراهم می‌کند که مشکلاتشان با منطق سنتی درمان شناختی تناسبی ندارند. این منطق توسعه یافته مجالی برای گزینه‌های مداخله‌ای متفاوت‌تر و بزرگ‌تر فراهم می‌کند. درمانگران دشرا وقتی منطق درمان را ارائه می‌دهند همان کار درمانگران شناختی را انجام می‌دهند؛ یعنی همان مدل شناختی ABC استاندارد را ارائه می‌دهند و به درمان‌جویان می‌گویند که باورها، نگرش‌ها و افکار آن‌ها نسبت رویدادهای بیرونی می‌تواند منجر به احساس‌ها مشکل‌ساز و رفتارهای ناهنجار بشود. این در بخش a (شکل بالایی که در این صفحه می‌بینید) نشان داده شده است.
برای درمانجویانی که تجارب خود را با ABC مطابق می‌بینند، درمانگران دشرا فرض می‌کنند که روش‌های درمان شناختی موثر خواهد بود و احتمالا تناسب بین درمانجو و درمان و همینطور پیامد درمان را افزایش خواهد داد. راه درمانگر دشرا آن‌جایی از درمانگران شناختی جدا می‌شود که اگر مداخلات شناختی برای مراجع خاصی موثر واقع نشدند، به جای مداخلاتی که بر تغییر محتوای شناخت متمرکز هستند از مداخلات پذیرش‌مدار برای فاصله گرفتن مراجع از محتوی‌ شناخت‌هایش استفاده بکند.
درمانگران دشرا همچنین با فاصله گرفتن از منطق درمان شناختی به درمان‌جویان خود می‌گویند که علاوه بر مدل ABC احتمالات دیگری هم وجود دارد. برای مراجعینی که تجارب آن‌ها با یکی دیگر از مدل‌های شکل بالا منطبق بود، استفاده از درمان شناختی معیار ممکن است منجر به عدم تناسب درمانگر و درمانجو و درمان ضعیف‌تری بشود و مثلاً بخش b در شکل بالا مراجعی را بازنمایی می‌کند که می‌گوید من فقط واکنش نشان دادم، هیچ فکر یا باوری قبل از آن در ذهنم وجود نداشت. یک درمانگر شناختی مکن است به این جمله مراجع با انجام تکالیف بیشتر برای به آگاهی آوردن شناخت ناخودآگاه استفاده بکند. درمانگر دشرا برعکس این ایده را بیشتر می‌پذیرد که در این مورد شناختی درکار نیست و به انجام فعال‌سازی یا مواجهه برای پرداختن به ویژگی‌های غیرشناختی مشکل بپردازد.
مثال دیگری که شکل بالا نشان می‌دهد مراجعی است که می‌گوید من می‌دانم که مجبور نیستم بی عیب و نقص باشم اما احساس می‌کنم که باید باشم. در این مورد بک و همکارانش در کتاب درمان شناختی افسردگی به سال 1979 مراجعی را گزارش می‌دهند که می‌گوید افکارش را تصحیح کرده اما حالش بهتر نشده است. (مثال دیگر مراجعی است که می‌گوید میدانم که بی‌ارزش نیستم اما قلبا این را باور ندارم). با اینکه درمانگران شناختی تشویق می‌شوند تا بر کاربرد مدل شناختی در این مورد اصرار کنند، مدل دشرا این احتمال را مطرح می‌کند که B نقشی در وقوع C مشکل‌ساز ندارد. دیدگاه دشرا این است که امکان دارد باوری داشته باشیم که قبل از هیجان یا رفتار مشکل‌ساز بیاید اما آن باور نقش علت هیجان یا رفتار مشکل‌ساز را بازی نمی‌کند.
همچنان می‌توان نکات دیگری را هم مطرح کرد. شکل بالا موقعیتی را نشان می‌دهد که واکنش مشکل‌ساز هم توسط باورها یا شناخت‌ها و هم به طور مستقیم توسط رویداد فعال‌ساز تحت تاثیر قرار می‌گیرد (مثل مدل شرطی‌سازی کلاسیک). در این شرایط، اتکای صرف به بازساری شناختی ممکن است اثر موقتی یا ناکافی داشته باشد. به نظر کوهلنبرگ و همکارانش پدیده عود بیماری برخی اوقات ممکن است به خاطر این تحت نفوذ قرار گرفتن از سوی چند منبع باشد.
به طور خلاصه و در کل منطق توسعه‌یافته شامل علل احتمالی متعددی برای افسردگی به‌علاوه فرضیه درمان شناختی است که بر اساس آن افسردگی از باورها و افکار ناکارآمد ناشی می‌شود. مثلاً به مراجعین گفته می‌شود که افسردگی با فقدان‌های نیازمند سوگواری، خانواده اصلی یا مسائل مربوط به پیشینه زندگی، به کمبود تجربیاتی که منجر به حس تسلط و لذت می‌شود، به خشمی که متوجه درون شده، به نبود مهارت‌های صمیمیت ارتباط دارد. این منطق درمان منجر به‌تناسب بهتر درمان‌جو و درمان می‌شود.
کوهلنبرگ افزایش تناسب درمانجو درمانگر از طریق استفاده از منطق توسعه یافته را در مورد بیماری به نام آقای.میم نشان می‌دهد. مشکل این بیمار این بود که خیلی زود عصبانی می‌شد. در طول جلسه درمان او مثال زد که چند ساعت موقع رانندگی پیش چطور از دست یک راننده دیگر عصبانی شد. در این مثال، درمانگر ارزیابی کوتاهی انجام داد تا بداند در این لحظه درمان مدل ABC را باید به کار ببرد یا مدل‌های جایگزین را به کار ببندد:

آقای میم: من فکر کردم چه احمقی است!
درمانگر: شما قبلا به من گفته‌اید گه بعضی اوقات فکر قبل از احساس به ذهن شما می‌آید و بعضی وقت‌ها بعد از احساس. آیا یادتان می‌آید که اول این فکری که به من گفتید آمد و بعد عصبانی شدید یا اول عصبانی شدید و بعد آن فکر به ذهنتان آمد؟
آقای. میم: اول عصبانی شدم.

بنابراین منطق توسعه‌یافته باعث شد که درمانگر سوال بسیار ساده‌ای را بپرسد که جواب آن نشان داد شاید در این لحظه از درمان مداخله شناختی مفید نباشد. البته کوهلنبرگ و همکارانش متوجه‌اند که درمانگران شناختی ماهر در این مواقع چه کاری می‌کنند. آن‌ها همینطور به اعتبار پژوهشی و کارآمدی درمان شناختی معترفند و بیان می‌کنند که مداخله‌های شناختی یکی از مولفه‌های دشرا است. مزیت مهم دشرا از دید این پژوهشگران این است که این درمان به درمانگر کمک می‌کند تا وقتی که مداخلات مرسوم مفید واقع نشد بتواند با انعطاف‌پذیری بیشتری از شیوه‌های دیگری استفاده کند. پژوهش گلدفرید و همکارانش که قبلا ذکر شد نشان می‌دهد انعطاف‌پذیری درمانگر ممکن است در چنین شرایطی مفید باشد.
اطلاعات مربوط به مطالعه تدوین دشرا از این ایده بیشتر حمایت می‌کند. کوهلنبرگ و همکارانش واکنش درمان‌جویان به منطق درمان را با استفاده از ارزیاب‌های بی اطلاع اندازه گرفتند. نتیجه درمان این شد که درمان‌جویان به منطق دشرا واکنش بسیار بهتری نشان دادند. تحلیل رگرسیون هم نشان داد درمانجویانی که واکنش مثبت بیشتری داشتند به احتمال بیشتری به بهبودی پایدار می‌رسیدند (بهبودی پایدار در اینجا به معنای نداشتن افسردگی بالینی در نهایت درمان و رهایی از افسردگی در مدت زمان تعقیب نتایج است).

منطق درمان برای بالینگران شناختی و تحلیلی رفتاری

همانطور که قبلا گفته شد واکنش آقای میم نشان می‌دهد که مداخلات شناختی ممکن است مفید نباشند. البته انتخاب درمان در الگوی درمانی مبتنی بر رتک بایستی بر اساس تحلیل کارکردی و مفهوم‌پردازی درمان باشد؛ به علاوه کوهلنبرگ و همکارانش متوجه شده‌اند که انتخابی مداخله‌ها در دشرا .وابسته به پیشینه درمانگر و تجربه قبلی او دارد. برای یک درمانگر شناختی باتجربه اگاهی از احتمالات پیشنهادشدن توسط منطق توسعه یافته احتمالا به افزایش حساسیت به موقعیت‌هایی بشود که مداخله‌های درمان شناختی معیار مفید نیستند. برای این درمانگران، استفاده از منطق توسعه یافته ممکن است منجر به تحلیل کارکردی کمتری بشود و نیاز به یادگیری استفاده از تحلیل کارکردی را برساند.
از طرف دیگر؛ درمانگری که سابقه تحلیل رفتاری دارد و حالا از دشرا استفاده می‌کند ممکن است به احتمال کمتری در گام اول از تکنیک‌های شناختی استفاده کند و تاکید بیشتر روی تکنیک‌های رفتاری یا پذیرش داشته باشد. به طور متناقضی ممکن است استفاده از دشرا حساسیت درمانگران رفتاری را نسبت به موقعیت‌هایی افزایش دهد که استفاده از مداخلات شناختی مناسب است. پیام کوهلنبرگ و همکارانش برای این درمانگران این است که با اینکه دشرا چهارچوبی رفتاری دارد اما می‌توان محتاطانه از مداخلات شناختی استفاده کرد.

برسیم به افزوده دوم:

استفاده از رابطه درمان‌جو- درمانگر به‌عنوان فرصت زنده‌ای برای یادگیری الگوهای جدید تفکر و ایجاد روابط بهتر

مراجع دیگری به نام آقای جیم فرصت مناسبی فراهم می‌‌کند تا نشان داده شود که استفاده از یادگیری درون جلسه چطور رفتاردرمانی شناختی معیار را به دشرا تبدیل می‌کند. اقای.جیم مرد 44 ساله‌ای با سابقه طولانی مدت افسردگی و پاسخ ضعیف به داروها و رواندرمانی‌های قبلی است. او نارضایتی عمیقی از روابط بین‌فردی خود داشت و احساس می‌کرد که دیگران او را طرد کرده‌اند و او نمی‌تواند با دیگران صمیمی باشد. او در خاتمه درمان دیگر افسرده نبود و گزارش داد که در برقراری رابطه صمیمانه با همسر و فرزندش پیشرفت کرده است. او بر خلاف 46 شرکت کننده دیگر مطالعه هشت جلسه درمان شناختی معیار را دریافت کرد چون درمانگر او بیمار شد و او بعدا به گروه دشرا اضافه شد. هرچند آقای جیم به خاطر دریافت هردو درمان از مطالعه تدوین درمان کنار گذاشته شد اما تنها درمانجویی بود که هردو درمان را دریافت کرد. پس با این حساب او می‌توانست که تجربه منحصر به فردش از هردو درمان در جلسه آخر بیان کند:

1. آقای جیم تصدیق کرد که درمان شناختی معیار برای او مفید بوده است. پس با این حساب درمانگر دشرا می‌داند که درمان شناختی درمانی موثر است و یکی از ستون‌های دشرا را می‌سازد.

2. آقای جیم گفت که در طول جلسات دشرا، برای اولین بار آگاه شد که به خاطر نوع رفتارهایش دیگران چه دید بدی به او دارند و این مشکل چه تاثیری روی ارتباطاتش می‌گذارد. آقای جیم فهمید که مشکلات بین فردی او نه تنها به طور روزمره بلکه در اتاق درمان و بین او و درمانگرش هم اتفاق می‌افتد. وقتی مشکل زندگی روزمره او در اتاق درمان رخ داد این اتقاق تبدیل به فرصتی برای یادگیری شد و دشرا اختصاصا طراحی شده تا از این فرصت‌ها نهایت استفاده برده شود. آگاهی آقای جیم از وقوع مشکلاتش در رابطه درمانی نشان دهنده تمرکز دشرا روی تشخیص و استفاده از رابطه درمانی برای رسیدن به این هدف است.

3. در نهایت آقای جیم نشان داد که یادگیری مقابله با مشکل ارتباطی با درمانگر به در روابط آینده‌اش با دیگران کمک می‌کند. این جمله آقای جیم نشان می‌دهد که تمرکز روی فرصت‌های یادگیری موجود در رابطه درمانی موثر است.

حقوق معنوی محفوظ و ذکر منبع با کتاب شناسی زیر بلامانع است:
کوهلنبرگ، رابرت؛ سای، ماوی. (1394). استفاده از روان‌درمانی تحلیلی کارکردی برای افزایش تاثیر درمان شناختی. علی فیضی (مترجم). برگرفته در روز ؟؟ سال ؟؟ از سایت مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره زندگی HTTP://WWW.MRMZ.IR

چاپ

5325 به این مطلب امتیاز دهید:

5/0

دیدگاه خود را درج فرمایید

نام:
پست الکترونیک:

دیدگاه:

افزودن دیدگاه

نوع	مثال	نکات
فازی	سلام~	عباراتی که به لغت "سلام" نزدیک هستند، به عنوان مثال "کلام"
شامل عبارت	سوز*	عباراتی که با لغت "سوز" شروع می شوند، به عنوان مثال "سوزناک" و همچنین خود لغت "سوز"
عین لغت	فرسیکا	عباراتی که دقیقا شامل لغت "فرسیکا" هستند
عین عبارت	"مرجع متخصصین دی ان ان"	عباراتی که دقیقا شامل عبارت "مرجع متخصصین دی ان ان" هستند
یا	پورتال سوئیت	مواردی که شامل لغات "پورتال" یا "سوئیت" و یا هر دو هستند.
	پورتال یا سوئیت
و	+پورتال +سازمانی	مواردی که شامل لغات "پورتال" و "سازمانی" هستند
ترکیبی	(فنآوری یا خلاقیت) و فرسیکا	مواردی که شامل لغت "فرسیکا" بوده و همچنین بایستی شامل لغات "فنآوری" و/یا "خلاقیت" باشند

مرکز مشاوره زندگی | مرکز خدمات روانشناسی و مشاوره زندگی، غرب تهران، گیشا

دریافت وقت مشاوره در ایام نوروز

ساعت کاری مرکزمشاوره زندگی

وقت دهی اینترنتی

پیامی کوتاه به مراجعان: مشاوره‌های غیرحضوری هم اثربخش هستند.

ارتباط با مرکز مشاوره

استفاده از روان‌درمانی تحلیلی کارکردی برای افزایش تأثیر درمان شناختی

دیدگاه خود را درج فرمایید

مبانی درمان شناختی رفتاری CBT

به صورت آنلاین

دوره مقدماتی زوج‌درمانی شناختی رفتاری

اطلاعات بیشتر و سرفصل های دوره بر روی لینک دوره کلیک نمایید👆

دریافت وقت مشاوره در ایام نوروز

پیام تسلیت

دسته ها